nummer114

Top, het werkt!

Hier de code:

Online inschrijven voor de pieter-ROG-pad 2019
Inschrijven voor het pieter-ROG-pad van woensdag 29 mei t/m vrijdag 7 juni 2019 2019
Inschrijven is alleen mogelijk door te betalen via iDeal.
Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

[paytium name=”pieter-ROG-pad” description=”pieter-ROG-pad” button_label=”Inschrijven”]
[paytium_field type=”text” label=”Voornaam*” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Tussenvoegsel” required=”false” /]
[paytium_field type=”text” label=”Achternaam*” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Adres*” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Postcode*” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Woonplaats*” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Telefoonnummer” required=”false” /]
[paytium_field type=”email” label=”Email adres*” required=”true” /]

Kies hieronder uw afstand
[paytium_radio type=”dropdown” label=”” options=”Losse etappes/300.00 – Alle etappes” required=”true” options_are_amounts=”true” first_option=”text” first_option_text=”Kies afstand” /]

[paytium_field type=”checkbox” label=”Kies één of meerdere dagen” options=”30 voor 28 mei/30 voor 29 mei/30 voor 30 mei/30 voor 1 juni/30 voor 2 juni/30 voor 3 juni/30 voor 3 juni/30 voor 4 juni/30 voor 5 juni/30 voor 6 juni/25 voor herinnering” required=”true” options_are_amounts=”true” / ]

[paytium_total label=”Te betalen via iDeal:” /]
[/paytium]

Voor privacy reglement zie: https://www.runnersoostgroningen.nl/privacy